La Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), con la colaboración de la Fundación IMAS, ha impulsado a través de una reunión celebrada el pasado 12 de noviembre de 2019 un grupo de trabajo interdisciplinar compuesto por sociedades científicas y profesionales (entre las que se encuentra SESPAS) y asociaciones de pacientes para mejorar la atención al paciente crónico y de edad avanzada.
En el curso de los trabajos desarrollados previamente sobre el Hospital del futuro apareció la necesidad de tratar la realidad del manejo del paciente crónico y de edad avanzada, tanto por el impacto que tiene en la atención hospitalaria como en el conjunto del sistema de atención sanitaria (atención primaria, especializada, sociosanitaria, comunitaria). Se propone que los resultados del grupo de trabajo se publiciten entre los responsables políticos, Ministerio de Sanidad, que ya tiene un grupo trabajando sobre la cronicidad, Comunidades Autónomas y sociedad en general.
Se evidencian diversos problemas.
- Fragmentación, dificultades de comunicación entre los diversos profesionales del mismo nivel asistencial, entre niveles asistenciales y entre los diversos sistemas de atención a las personas, sobretodo la coordinación o trabajo en común (integrado) entre el sistema sanitario y el sistema social, por las diferentes dependencias orgánicas y culturas organizativas.
- Carencias en las culturas profesionales sobre la visión holística del binomio persona enferma crónica y sus cuidadores.
- Ausencia de sistemas de registro y de información, conectados y compatibles, para facilitar el conocimiento de las actuaciones de los diversos profesionales que intervienen en la atención del paciente.
- En el ámbito hospitalario se ve necesario la evaluación geriátrica global para la población diana mencionada con independencia del servicio en el que sea atendido. En la atención primaria de salud esta evaluación parece que ya se realiza habitualmente por médic@ y enfermer@ de familia
- Gran desconocimiento de las funciones de los Trabajadores Sociales, recursos disponibles, desarrollo de la Ley de atención a la dependencia, etc. Promocionar su participación en los equipos multidisciplinarios.
Se explicita como indispensable la metodología de trabajo en equipo multidisciplinario con fijación de objetivos. A su vez esto permitiría la evaluación de los logros obtenidos. Es imprescindible que el equipo multidisciplinario trabaje y elabore la metodología del Plan Individual de Atención Integrado.
Sería necesario elaborar el conjunto de Guías Clínicas para los grandes procesos causante de la mayoría de problemas en el conjunto del sistema, Trastornos cognitivos, Insuficiencia cardíaca, Insuficiencia respiratoria, Fractura de fémur, etc.
El llevarlo a cabo con éxito es una cuestión capital para garantizar la viabilidad y la sostenibilidad de los diversos sistemas. En caso contrario se verán abocados al fracaso en su funcionamiento.
Se valoran como palancas claves de la transformación las siguientes:
- Intervención comunitaria, para actuar precozmente y garantizar el seguimiento en los casos. En este orden de cosas es básico disponer de instrumentos de relación territorial entre los servicios de atención primaria de salud y sociales con los servicios especializados de referencia. En esta línea se explicaron diversas experiencias que han demostrado su buen funcionamiento y resultados.
- Liderazgo, cabe definir en cada caso que profesional es el más adecuado para liderar los equipos y garantizar el correcto funcionamiento de los mismos.
- Interlocución, cada persona enferma y su cuidador deben conocer quién es el profesional de referencia y el mecanismo de contacto con el mismo.
- Resultados orientados hacia las mejoras en la funcionalidad y ofrecer la mayor autonomía posible a los pacientes. Con este objetivo se debe realizar la evaluación geriátrica integral. Propuesta de objetivos razonables y asumibles, previo consenso con el paciente y su cuidador.
- Disponer de tablas de indicadores que informen sobre el desempeño de los trabajos.
Josep Farrés Quesada, representante de SESPAS en el grupo de trabajo SEMI sobre pacientes crónicos y de edad avanzada
Last modified: 27 de noviembre de 2019
